Solicitud para Tarjeta de Crédito MasterCard
y Línea de Crédito Smart-Coop

Para beneficiar a los usuarios de Internet, imprima esta solicitud y envíela por correo o fax a la sucursal de su preferencia.
 
Dirección Postal  
PO BOX 1865     
Arecibo PR 00613-1865                                                                               

Sucursal Oficina Central / Fax: 787-650-0103
Sucursal Santana / Fax: 787-881-2720
Sucursal Hatillo / Fax: 787-544-2670
Sucursal Berwind / Fax: 787-257-0955
Sucursal Ave. Domenech / Fax: 787-751-0132
Sucursal Bayamón / Fax: 787-474-2674



Servicio Solicitado:
Cantidad Solicitada:
Número de Tarjetas Solicitadas:
Línea de Crédio Solicitada
Número de Tarjeta de Crédito (Si esta solocitando aumento en su línea de crédito)

Sucursal de preferencia:


INFORMACION DEL SOLICITANTE

Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Correo Electrónico:
Dirección Postal:
Dirección Residencial:
Teléfono Residencial:
Teléfono Celular:
Estado Civil:
Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Número de Dependientes:
Edades Dependientes:
Tipo de Indentificación:
Otra Identificación:
Lugar de Emisión:
Número:
Fecha de Vencimiento:

Su residencia es:
Si es alquilada, indique el pago mensual por este concepto:
Si es propia, tenedor de la hipoteca:
Años en esta dirección:
Valor:
Dirección Anterior (si ha residido menos de 3 años):
¿Incapacidad? SI NO
  Razón:
¿Tiene tutor ? SI NO
  Razón:

INFORMACION DE EMPLEO DEL SOLICITANTE


Empleo-Nombre del patrono o empresa:
Dirección postal del empleo:
Dirección física del empleo:
Teléfono Oficina:
Posición:
Jefe Inmediato:
Años en el empleo:
Salario Mensual bruto:

INFORMACION DEL CO-SOLICITANTE


Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento:
Número de Seguro Social:



INFORMACION DE EMPLEO DEL
CO-SOLICITANTE
Empleo-Nombre del patrono o empresa:
Dirección postal del empleo:
Dirección física del empleo:
Teléfono Oficina:
Posición:
Jefe Inmediato:
Años en el empleo:
Salario Mensual bruto:

Para consolidar deudas favor de detallar las mismas (tarjetas, préstamos, financieras, etc.)
Nombre(s) de la(s) Institucion(es) financiera(s)

OTROS INGRESOS


Concepto:
Tiempo devengando otros ingresos:
Cantidad:
Semanal Bisemanal Quincenal Mensual

TARJETAS ADICIONALES


1. Nombre del Solicitante de la Tarjeta Adicional:
Parentesco:
Número de Seguro Social:
Dirección Postal:
Dirección Residencial:
Teléfono Residencial:
Celular:

2. Nombre del Solicitante de la Tarjeta Adicional:
Parentesco:
Número de Seguro Social:
Dirección Postal:
Dirección Residencial:
Teléfono Residencial:
Celular:

REFERENCIA


1. Nombre Familiar Cercano (que no viva con usted):
Dirección Física:
Parentesco:
Lugar de Trabajo:
Teléfono Residencial:
Teléfono Trabajo:

NOTA IMPORTANTE:

Certifico que la información suministrada es cierta y correcta. Autorizo a la Cooperativa de A/C Dr. Manuel Zeno Gandía a investigar mi historial de crédito y comprobar las referencias aquí contenidas, declaraciones u otra información obtenida de mi o de cualquier otra persona con referencia a mi crédito y responsabilidad financiera con el propósito de concederme este préstamo.  Autorizo a divulgar a cualquier agencia de información de crédito obtenida respecto a su experiencia de crédito con los suscribientes.

Notificación de E.C.O.A:

     La "Ley Federal de Igualdad de Oportunidad en el Crédito" prohíbe que los acreedores discriminen contra solicitantes de crédito por razones de raza, color, sexo, religión, origen de nacionalidad, estado civil, edad, (si el contratante tiene capacidad legal para contratar), porque todo o parte del ingreso del solicitante se derive de un programa público de ayuda o porque el solicitante, de buena fe, ha ejercido cualquier derecho bajo la "Ley de Protección de Crédito del Consumidor".

     La Ley Federal "Fair and Accurate Credit Transactions Act. 2003" requiere que notifiquemos la siguiente información: Nosotros podemos reportar información negativa acerca de su cuenta a las agencias de informes de crédito. Los pagos tardíos, los pagos omitidos u otras faltas sobre su cuenta pueden ser reflejados en su informe de crédito.

     El brindar información falsa con el propósito de defraudar a la Cooperativa se considera como una violación al artículo 9.05, Apartado (b) párrafo 2 de la Ley Núm. 255 del 28 de octubre de 2002, Ley de Sociedades Cooperativas de Ahorro y Crédito de 2002.

Esta solicitud pasa a ser propiedad de la Cooperativa y no será devuelta al solicitante.
 

Firma: ________________________________________________

Fecha: _____________________________________


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